我国最高人民法院司法数据显示，2016 年医疗损害赔偿案件为20 833 件，其中调解结案6 489 件，撤诉3 572 件，与2015 年相比，人民法院受理的医疗损害赔偿案件下降7.5%[1]。虽然医疗损害发生数有所下降，但从绝对值来看，其案件数量仍较大，因此，起草审理医疗损害赔偿案件相关司法解释，将此类案件的法律适用问题做出更加具体、明确的规定，对确保法律正确、统一地实施，明确医疗损害赔偿，降低额外医疗成本，促进医患关系协调发展[2]具有重要意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象 于2019 年6 月从中国裁判文书网以全文为检索字段，以“医疗损害责任纠纷”为检索词，以民事为案由，以民事案件为案件类型，以判决书为文 书 类 型，检 索2014 年1 月1 日—2018 年12 月31 日的医疗损害责任纠纷判例，初次检索共获得11 522 个判例全文。根据纳入标准及排除标准进行二次筛选。纳入标准：①审判程序为“一审”的判例；②民事案由为“侵权责任纠纷”的判例。排除标准：①人格权纠纷、合同纠纷、物权纠纷等侵权责任纠纷以外案由的判例；②结案及判决时间不在2014 年1 月1 日—2018年12 月31 日的判例；③原告为医疗机构或被告为患方的判例。最终共纳入1 797 例医疗损害责任纠纷判例。
1.2 研究方法 采用回顾性研究方法，由10 名研究生对1 797 份医疗损害责任纠纷判例文书进行文本分析，提取法院层次、省（市）、年份、医院级别、科室、鉴定方式、责任程度、事故等级、判决结果、赔偿金额10 个关键信息。
1.3 质量控制 ①设计阶段：查阅文献，严格按照纳入及排除标准筛选判例文书，设计数据模型。②实施阶段：招募10 名社会医学与卫生事业管理专业研究生，利用假期进行系统培训。将提取信息双盲录入软件。③数据处理阶段：5 名课题组成员对纠纷原因进行双盲归类，避免个人主观误判，确保数据统计无误。
1.4 统计学方法 使用Epidata 3.1 软件双盲录入，并使用SPSS 19.0 软件进行统计分析。定量资料不服从正态分布时，采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验；定性资料以频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
2.1 医疗损害责任纠纷判例基本情况 由表1 可知，1 797 例 判 例 中 判 决1 193 例，驳 回261 例，调 解20 例，撤诉323 例。按照受理法院层次划分，高级法院审理结案2 例，中级法院审理结案24 例，基层法院审理结案1 771 例。经Pearson χ2检验，χ2=16.398，P<0.05，提示医疗损害责任纠纷判例的受理法院层次构成存在差异。按照行政区划分布，华东区801 例（44.5%），华北区304 例（16.9%），华南区84 例（4.7%），华中区177 例（9.8%），东北区167 例（9.3%），西南区112 例（6.2%），西北区152 例（8.5%），华东、华北等地区医疗损害责任纠纷判例较多，而西南、西北、华南等地区医疗损害责任纠纷判例较少（χ2=114.750，P<0.01），与前期研究结果[3]相似，提示不同地区医疗损害责任纠纷判例构成存在差异，说明不同地区的司法审理结果不同。按照年份划分，2014 年35 例（1.9%），2015 年68 例（3.8%），2016 年172 例（9.6%），2017 年598 例（33.3%），2018 年924 例（51.4%），医疗纠纷发生数呈逐年递增趋势，且增速较快，不同年份医疗损害责任纠纷判例构成存在差异（χ2=26.539，P<0.01），说明随时间推进，司法审理越来越明确。按照医院等级划分，一级医院及以下157 例（8.7%），二级医院627 例（34.9%），三级医院1 013 例（56.4%），医疗损害责任纠纷判例与医院级别成正相关，三级医院发生数最多（χ2=20.525，P<0.01），提示不同级别医疗机构医疗损害责任纠纷判例构成存在差异，三级医院医疗纠纷发生数较多，且审理结果明确。
表1 医疗损害责任纠纷判例基本情况（n=1 797）项目法院层次 高级法院中级法院基层法院行政区划 华东区华北区华南区华中区东北区西南区西北区年份 2014 年2015 年2016 年2017 年2018 年医院级别 一级医院及以下二级医院三级医院判决（例）1 13 1 179 508 243 53 129 112 72 76 14 39 124 420 596 125 415 653驳回（例）调解（例）撤诉（例）1 6 02 03 254 150 29 11 25 12 21 13 12 16 21 74 138 14 79 168 18 2 1 1 12 1 1 2 1 1 2 5 11 3 7 10 320 141 31 19 11 42 18 61 8 12 25 99 179 15 126 182合计（例）2 24 1 771 801 304 84 177 167 112 152 35 68 172 598 924 157 627 1 013构成比（%）0.1 1.3 98.6 44.5 16.9 4.7 9.8 9.3 6.2 8.5 1.9 3.8 9.6 33.3 51.4 8.7 34.9 56.4
2.2 医疗损害责任纠纷赔偿情况 运用P-P 图法对医疗损害责任纠纷赔偿金进行正态性检验，数据点偏离对角线，表明期望的累积概率与实际累积概率不吻合，说明赔偿金不服从正态分布；去趋势后残差基本偏离Y=0，进一步说明赔偿金不服从正态分布，采用Kruskal-Wallis H 检验对不同等级医院、科室、鉴定方式、责任程度、事故等级的赔偿金进行比较。法院审理的1 797 例医疗损害责任纠纷判例中，撤诉323 例，驳回261 例（患方起诉理由不能成立，依法予以驳回，未涉及赔偿），调解20 例未进入法律赔偿阶段且医院给予一次性补偿，判决1 193 例，即依法共产生医疗损害责任纠纷赔偿金判决1 213 例。
2.2.1 不同等级医院医疗损害责任纠纷赔偿情况三级医院产生医疗损害责任纠纷赔偿金的判例较多，占54.6%，且其每例医疗损害责任纠纷判例的赔偿金额最多，中位数为122 110.01元。经Kruskal-Wallis H检验，不同等级医院的医疗损害责任纠纷赔偿金差异有统计学意义（H=9.536，P<0.05），医院等级越高，每例医疗损害责任纠纷判例的赔偿金额越多。见表2。
表2 不同等级医院医疗损害责任纠纷赔偿情况（n=1 213）注：H=9.536，P=0.031。医院等级一级医院及以下二级医院三级医院赔偿金[M（P25，P75），元]60 633.60（23 044.48，180 978.82）97 809.78（43 346.04，181 097.17）122 110.01（40 485.77，205 631.44）例数128 422 663构成比（%）10.6 34.8 54.6
2.2.2 不同科室医疗损害责任纠纷赔偿情况 在所涉及的12 类科室中，外科、妇产科和内科医疗损害责任纠纷发生数排在前3 位，分别占37.2%、16.8%和11.9%，而每例医疗损害责任纠纷判例赔偿金额中位数排在前3 位的分别为儿科（120 287.75 元）、妇产 科（116 059.05 元）、神 经 科（113 307.55 元）。见表3。
表3 不同科室医疗损害责任纠纷赔偿情况（n=1 213）① 20 例调解的医疗损害责任纠纷判例中，15 例未明确纠纷发生疾病科室。科室内科外科妇产科儿科传染科神经科精神科五官科皮肤性病科急诊科和重症监护室（ICU）卫生室和门诊其他①赔偿金[M（P25，P75），元]105 692.66（47 742.00，227 543.80）93 446.23（42 284.58，186 709.96）116 059.05（34 374.90，196 547.37）120 287.75（78 157.33，331 049.00）52 984.82（46 955.95，98 748.96）113 307.55（88 929.25，299 474.34）44 750.30（4 194.53，258 513.20）82 189.28（16 204.06，130 168.34）62 347.52（10 000.00，114 695.03）85 812.88（48 306.14，251 647.94）56 242.80（24 585.87，169 542.61）55 969.64（44 750.30，141 528.28）例数144 451 204 44 6 23 8 109 8 126 75 15构成比（%）11.9 37.2 16.8 3.6 0.5 1.9 0.7 8.9 0.7 10.4 6.2 1.2
2.2.3 不同鉴定方式医疗损害责任纠纷赔偿情况
剔除20 例未进入鉴定程序的调解判例，剩余的1 193 例判例中以申请医疗过错司法鉴定的判例最多，占52.9%；重复鉴定的判例每例赔偿金额最多，中位数为111 347.47 元，未鉴定的判例每例赔偿金额最少。经Kruskal-Wallis H 检验，H=13.872，P<0.05，说明申请不同鉴定方式的医疗损害责任纠纷判例所得赔偿金存在差别。见表4。
表4 不同鉴定方式医疗损害责任纠纷赔偿情况（n=1 193）注：H=13.872，P=0.009。鉴定方式医疗事故技术鉴定医疗过错司法鉴定重复鉴定未鉴定赔偿金[M（P25，P75），元]96 478.63（33 258.35，197 831.50）95 915.78（39 779.94，187 929.93）111 347.47（61 076.36，245 272.97）72 360.45（17 097.28，169 207.62）例数303 631 148 111构成比（%）25.4 52.9 12.4 9.3
2.2.4 医方不同责任程度医疗损害责任纠纷赔偿情况 进入鉴定程序的1 193 例判例中有7 例未完成鉴定（证据不足或申请条件不符合），仅讨论经法院或医患双方委托或申请实际完成鉴定的1 186 例判例。医疗损害责任纠纷判例中由医方承担完全责任的判例每例赔偿金额最多，中位数为143 476.96 元，无责任判例每例赔偿金数额最少。经Kruskal-Wallis H 检验，H=49.381，P<0.05，说明赔偿金额与医方责任程度成正相关。见表5。
表5 医方不同责任程度医疗损害责任纠纷赔偿情况（n=1 186）注：H=49.381，P<0.001。责任程度完全责任主要责任次要责任轻微责任无责任赔偿金[M（P25，P75），元]143 476.96（55 589.99，283 039.07）121 690.70（50 000.00，233 357.00）92 764.45（38 458.47，202 332.71）75 912.32（34 280.29，159 081.70）38 572.14（20 000.00，79 780.04）例数134 327 341 281 103构成比（%）11.3 27.6 28.7 23.7 8.7
2.2.5 不同等级事故医疗损害责任纠纷赔偿情况
共发生237 例医疗事故，其中三级医疗事故发生数最多，一级医疗事故每例医疗损害责任纠纷判例的赔偿金额最多，中位数为189 762.39 元。经Kruskal-Wallis H 检验，H=11.579，P<0.05，说明医疗事故越严重赔偿金越多。见表6。
表6 不同等级事故医疗损害责任纠纷赔偿情况（n=237）注：H=11.579，P=0.017。事故等级一级事故二级事故三级事故四级事故赔偿金[M（P25，P75），元]189 762.39（65 925.01，396 059.31）179 607.74（57 985.11，284 480.53）97 382.18（53 684.67，187 114.99）53 257.26（18 107.50，196 289.49）例数41 30 99 67构成比（%）17.3 12.6 41.8 28.3
3 讨论
3.1 赔偿特点 医疗损害责任纠纷是指病人在诊疗过程中以受到损害为由提出的侵权责任案件，随着法治思想的普及，患方以法律维权的意识逐步提高，主要表现为医疗纠纷索赔案件增多。同时，法律的逐步完善也促使审判结果更加明确。本研究对1 797 例医疗损害责任纠纷判例进行分析，发现赔偿情况为：①医院级别越高，每例医疗损害责任纠纷判例的赔偿金额越多；②医学技术难度较高的科室，每例医疗损害责任纠纷判例的赔偿金额越多；③不同的鉴定方式每例医疗损害责任纠纷判例的赔偿金额不同，重复鉴定的判例每例医疗损害责任纠纷判例的赔偿金额多于不鉴定判例；④医疗损害医方承担责任越大，每例医疗损害责任纠纷判例的赔偿金额越多；⑤医疗事故越严重，每例医疗损害责任纠纷判例的赔偿金额越多[4-7]。
3.2 “以鉴代审”模式下的赔偿比较 医疗纠纷中最核心的争议是赔偿，也是医患共同关注的焦点。医疗损害赔偿属于民事赔偿，是在确定民事责任程度的基础上计算赔偿金额，故以医疗损害鉴定明确损害原因、确定责任程度是处理医疗损害责任纠纷的关键[8]。目前，我国医疗损害鉴定“二元化”主要体现在鉴定制度、鉴定机构以及鉴定人的不同[9]，而司法审判多采信司法鉴定意见，因此，赔偿也呈现“二元化”，即医疗事故参照《医疗事故处理条例》赔偿，非医疗事故或一般医疗过错参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》赔偿。总体来看，医疗事故比医疗过错赔偿项目少、标准低，患方多倾向于医疗过错赔偿；赔偿总额以赔偿项目合计乘以责任参与度或将精神损害抚慰金单独计算，此外，司法审判也会考虑一定的补偿机制[10-14]。
3.3 赔偿原则 医疗损害的发生对于医患均不利，双方无法有效沟通则可导致纠纷，医方以正确行为被认可为诉求，而患方以生理与心理需求被满足为诉求，其机体健康难以恢复时多以金钱赔偿作为补充，因此，赔偿是解决纠纷的最终环节，赔偿原则如下[15-17]：①注重医疗过错原则，即医疗机构的医疗行为可能对病人存在一定损害，首先需确定其诊疗操作过程确有过错，再认定赔偿责任。②考虑损害参与度原则，即医疗损害责任认定首先需确定医疗行为本身存在过错，其次还需考虑损害的责任程度，损害参与度直接影响责任程度，医疗过错大、事故等级高→责任程度大→赔偿金额多。同时，病人原有疾病的风险性及医疗行为本身的风险性均是医疗损害发生的正向因素，计算赔偿金额时需要纳入考虑范围。审判实务中，需以各项危险因素为基数，在此基础上全面考虑折算系数（即损害参与度），最终确定患方所获赔偿金额。③保护医患双方合法权益原则，保护医患双方的合法权益是医疗损害赔偿的最基本原则[18]。医疗赔偿需要考虑医患双方条件、地位及当时的社会性，医方直接面向人民大众服务，如赔偿金额较多可能导致破产，医疗资源减少；如赔偿金额较少，对医疗机构的警示作用不佳，不利于医疗技术提升，也不利于保障患方利益。④适时调整原则，即法律为人民服务，社会发展要求有关规定与时俱进，僵化的规则会成为社会发展的绊脚石。尤其是在我国经济快速发展阶段，人民群众的基本生活需要和福利收入不断变化，采用一成不变的赔偿标准将不能适应现有需求。
4 小结
《侵权责任法》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关法律法规实施以来，进一步明确了医患双方的权利、责任，医疗纠纷逐步得以合理解决，但机制尚未完善。“二元化”赔偿制度下的医疗事故赔偿与医疗过错赔偿在审判条件、赔偿项目、赔偿标准及赔偿金额方面都有差别，与医疗鉴定存在重要关系。整合现有医疗资源，实行“一元化”鉴定、赔偿制度[19]，坚持四项赔偿原则，辅以多种条件赔偿制度，有利于科学确定医疗纠纷赔偿金额，维护医患双方合法权益。
[1] 新华网. 2016 年全国医疗纠纷数量同比下降6.7%[EB/OL].[2020-02-23]. xinhuanet. com/legal/2017-02/23/c_.htm
[2] 杨立新.《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》条文释评[J].法律适用,2018(1):38-51.
[3] 宁超,丁美超,苏天照.45 例医疗损害赔偿纠纷案例的情况分析[J].中国卫生法制,2015,23(3):58-64.
[4] 王越.274 件医疗纠纷案件相关因素分析[D].石家庄:河北医科大学,2015.
[5] 王露,姜小艳,张思容,等.我国医疗损害责任纠纷案件统计分析[J].中国卫生统计,2016,33(6):1051-1053.
[6] 石镁虹,章桦,杨庆强,等.1 825 例外科医疗损害责任纠纷分布特征与赔偿分析[J].东南大学学报(医学版),2016,35(3):337-342.
[7] 宁超,王蓉,李淼,等.医疗损害责任纠纷重复鉴定4 例[J].中国司法鉴定,2017(5):105-108.
[8] 陈婧雯,仇永贵.我国医疗损害鉴定制度改革研究[J].证据科学,2017,25(3):373-385.
[9] 周敏,邵海.医疗损害司法鉴定与司法裁判:背离困境与契合构想[J].甘肃政法学院学报,2015(3):89-100.
[10] 林文学.医疗损害赔偿审判实践中几个法律问题的探讨[J].人民司法,2007(17):42-45.
[11] 石镁虹,章桦,刘可智.2 224 例医疗损害纠纷精神损害赔偿的实证研究[J].中国医院管理,2016,36(6):54-57.
[12] 王松.医疗损害赔偿案件的法律适用[J].法律适用,2016(1):62-68.
[13] 吴郎,强美英.我国无过错医疗损害补偿制度探究[J].医学与哲学(A),2015,36(6):78-81.
[14] 季若望.侵权法上生存机会丧失理论的本土化构建——以医疗损害案件为视角[J].政治与法律,2018(1):116-133.
[15] 肖柳珍.论医疗过错损害赔偿责任宜适当限缩——以当前基本医疗服务改革为视角[J].广西大学学报(哲学社会科学版),2017,39(3):118-124.
[16] 杨博,杨志远.我国医疗损害责任归责原则的构建与完善[J].中国卫生法制,2017,25(3):10-19.
[17] 刘鑫,曾跃萍.医疗损害限额赔偿原则的理论探讨[J].国际医药卫生导报,2005(9):27-29.
[18] 王海燕.协同治理视角下医疗纠纷人民调解机制的完善研究[J].医学与社会,2019,32(7):119-121.
[19] 王晓燕.论医疗损害鉴定制度的改造[J].医学与哲学(A),2016,37(12):1-4.
文章来源：法律与伦理 网址: http://flyll.400nongye.com/lunwen/itemid-38052.shtml
上一篇： 公证遗嘱法律问题研究
下一篇： 自然科学理论与方法论文_尼采的科学价值审度与进步主义的观念重构
